2004年，SLIPA喉罩的发明人Dr. Donald Miller在Anesthesia&Analgesia杂志发表了根据密封机制不同对声门上气道（SAD）进行分类和评分的文章（Anesth Analg. 2004 Nov;99(5):1553-9）。Miller将现有的SAD分为三类：第一类为“有罩囊的喉周密封”（Cuffed perilaryngeal sealers），典型产品如所有LMA?喉罩，air Q?等；第二类为“有罩囊的咽部密封”（Cuffed pharyngeal sealers），典型产品如CobraPLA?，COPA?，Combitube?（给不熟悉这几个产品的同道上个图,下面自左向右依次为CobraPLA? ,COPA?，Combitube?）；第三类为“无罩囊解剖学预成型密封”（Cuffless Anatomically Preshaped Sealers），典型产品如SLIPA?， i-gel?等，也就是我们说的免充气喉罩。

       Miller这一分类还有更详细的亚类区分标准，比如“喉周密封”还分定向与非定向型，以此可以体现ProSeal? LMA与经典型LMA的区别；“咽部密封”又根据“是否具有食管密封”来区分Combitube?和COPA?。这一分类最大的优点就是可以将气管导管以外所有通气装置加以区分，对于理解每一种SAD产品十分有帮助。但是，由于其内容太过复杂，这一分类包括其提出评价SAD产品的评分方法似乎并不为麻醉界所熟知。

      2009年，也就是在Miller的分类文章发表后五年，一个与声门上气道相关的国际分类标准发布（ISO 11712:2009：Anaesthetic and respiratory equipment -- Supralaryngeal airways and connectors），这个标准同Miller的分类方法有些类似，同样按照密封机制将声门上气道分为了以下五类：①有罩囊的口咽气道（Cuffed oropharyngeal airway），典型产品如COPA?；②喉罩（Laryngeal masks），相信大家已很熟悉；③咽和咽-食管导管（Pharyngeal or pharyngeal-esophageal tube），典型产品如Combitube?；④咽气道内衬（Pharyngeal airway liner），典型产品如SLIPA?；⑤具有柔软、凝胶状、免充气的罩囊和加宽、有凹面的口腔稳定设计装置（Device with a soft, gel-like, non-inflatable cuff and widened, concaved buccal cavity stabiliser），典型产品如i-gel?。这个分类如同前面Miller的分类一样，由于太过复杂而少有人提及。

       也是在2009年，比较符合大众对产品评价预期的喉罩“代际划分”标准出炉。三位英国麻醉医生（Michelle White、Tim Cook和Peter Stoddart）在Pediatric Anesthesia杂志的一篇文章中给出了“第一代声门上气道”和“第二代声门上气道”的划分（Paediatr Anaesth. 2009 Jul;19 Suppl 1:55-65），由于这篇文章的作者中有Tim Cook这个英国困难气道学会（DAS）的“大咖”级气道管理专家，这个分类也被称为“Cook分类”。Tim Cook和Ben Howes又在2011年发表的文章中对分类做了修正（Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2011) 11 (2): 56-61）。在“Cook分类”中，“第一代”指只有通气管而没有其他通道的SAD，包括了所有的单管喉罩（经典型的LMA单管喉罩、可弯曲喉罩等）以及CobraPLA?、喉管（Laryngeal Tube，见下图左侧）等；“第二代”指在第一代基础上增加了防反流和误吸特殊设计以提高SAD安全性的产品，这里包括了ProSeal LMA、Supreme LMA、i-gel、SLIPA以及带吸引通道的喉管LTS-II（Laryngeal tube suction II，见下图右侧），这些可以说囊括了大家现在所能见到的非气管导管、非面罩类通气装置。可以简单地说，喉罩的“代”就是基于Cook等人提出的SAD之“代”的划分。按照这个分类，第一代喉罩就是经典型的单管喉罩，第二代喉罩就是双管喉罩加上SLIPA这个虽然为单管但有其他防误吸机制的特殊喉罩。这个代际划分简单、明了，也就成了现代许多同行经常在临床或学术交流时张口即来的“第几代喉罩”用法。

       问题是，“Cook分类”并没有提出“第三代SAD”的概念，但现在已经有厂家声称自己的喉罩属于“第四代”了。从日常同行之间的交流看，大家对于喉罩“代”的划分从概念上已经十分模糊。Tim Cook本人也注意到了这一点。他在2015年BJA杂志发表了不认同“第三代”SAD产品的观点（Br J Anaesth (2015) 115 (4): 633-4），得到了部分学者以“第三代SAD还未出现”（Third generation has not arrived yet）这样一种言辞所表达的强烈支持（Br J Anaesth (2015) 115 (4): 635）。但是Cook的观点得到了知名的SLIPA喉罩发明人Donald Miller的强烈反对（Br J Anaesth (2015) 115 (4): 634）。

       前面介绍了Donald Miller是最早利用SAD的密封机制不同来给SAD进行分类的，但当时他没用“代”（generations）的概念。在2009年“Cook分类”公开后，Donald  Miller于2014年发表了他用“第一代”、“第二代”和“第三代”来划分的声门上气道分类（他用了EAD即“声门外气道工具”而不是SAD）。其分类的标准依然是“密封机制”的不同：第一代为“依靠充气罩囊来进行密封”（inflatable mechanism of seal）；第二代为“与咽周气道解剖轮廓楔入贴合” （wege mechanism of seal）；第三代为“产品罩囊内压可以依据气道压的变化而相应改变”（self-energizing mechanism of seal）。相关内容小李曾在“小李谈喉罩之四”中介绍，大家可以参考。

       实际上，正是2014年Donald Miller新的“三代”分类引发了大腕之间的学术争论。Tim Cook也不否认有完善其分类标准的必要，包括提出要增加“i”（代表intubation）、“d”（代表direct intubation）和“g”(代表guided intubation)来补充标注其第二代SAD，以更清晰地显示其在插管方面的不同优势，但以Cook为代表的专家不认同甚至强烈反对Donald Miller的分类标准，更反对现有任何产品属“第三代”的提法。小李本人其实认为Donald Miller的分类原则也很清晰，不失为现在理解气管导管和面罩以外通气产品工作原理的一个良好工具。

       到此，我们可以明白了：关于喉罩分几代的来源是著名的英国气道专家Tim Cook，他是大家熟知的NAP４的作者之一，这可以佐证他的权威；他以产品是否具有“防反流误吸”设计而区别“第一代”还是“第二代”SAD；他反对现在提“第三代SAD”的概念，认为真正的“第三代”还没有出现。“第三代SAD”的概念来源于著名气道专家和SLIPA喉罩的发明人Donald Miller，但是他的“代”的概念与学术界已“先入为主”的“Cook分类”完全不同，可以说是此“第一代”非彼“第一代”、此“第二代”非彼“第二代”、而此“第三代”人家根本没有。

       好，我想大家应该明白喉罩的“代”在学术上是怎么回事了。按照小李本人的认识，我们讨论喉罩这个代表性的SAD或EAD产品时，用单管、双管、插管型、免充气等指向明确的称谓可能更有价值。而到底你用的喉罩是“第几代”，对于每一个临床麻醉医生而言，“那只是一个可以随风而过的传说罢了”。

链接：小李谈喉罩之一

链接：小李谈喉罩之二 

链接：小李谈喉罩之三 

链接：小李谈喉罩之四

链接：小李谈喉罩之五

链接：小李谈喉罩之六