ECMO在紧急气道管理中的作用展望

                                          你还在为困难气管插管而担忧吗？

在我们的日常工作中，每天会遇到各种不同的特殊气道病例

也有不少人通过微信的方式咨询我一些气道问题

当我们的气道工具变的越来越先进，越来越多样化的时候，

你还在为困难气管插管而担忧吗？

当遇到难题的时候，有专家指南为我们引路

问题是：当穷尽一切手段插管依然失败时该怎么办？

在去年一次题目为《紧急气道的处理》讲座中，我给大家的“ take home messages”中提到：有条件者可以尝试ECMO，因为我觉得现阶段写在流程内的所有方法依然无法视为可以避免CICV（无法插管、无法通气）的“诺亚方舟”。

而上月末重庆举行的“第十二次全国麻醉学与复苏进展学术会议”上，我有幸与麻醉同道们分享了《ECMO在紧急气道管理中的作用展望》。今天，就以其中的部分内容展示一下我所理解的ECMO与气道管理。

1953年Gibbon为心脏手术实施的体外循环具有划时代的意义。1972年，Hill医生首先报道了第一例成年患者使用ECMO的成功经验。ECMO离我们很遥远吗？

2018年，一篇“流感下的北京中年”持续刷屏朋友圈和网络，在欷歔命运脆弱可能仅系于一场无人能幸免的感冒之痒时，文中提到的“ECMO”应用和费用等给很多非医疗人士提供了搜索热词。

于是，我们会遇到一位与ECMO搜索关联的“网红”——“叶医生”。

柯文哲，台北市市长，台大医院创伤医学部主任、台大医学院教授，专长ECMO（叶克膜）。这位台湾最有名的“叶医师”在2013年TED Taipei的《生死的智慧》演讲中给大家讲述了2个病例。

这位据说是一名周杰伦的舞迷，有一天突发暴发性心肌炎，心脏不跳了。在经历了长达4小时的CPR后，在ICU的病床上，ECMO让她依然可以保持大脑的供血、供氧充足。当时，她的眼睛大大地看着监护仪，而屏幕上的信号全是平的。在经过9天ECMO后终于等来了供体，她接受了心脏和肾脏联合移植。不到一个月，又回去跳舞了。

       下面是另外一个奇迹，心脏感染患者心脏摘除后，凭借ECMO的支持，等待16天后供体出现，完成心脏移植并康复出院。

ECMO应用的领域？

ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，也让我们有理由对其在困难气道管理中的作用充满期待！我们来一起看几个已发表的成功案例。

ECMO与困难气道

诊疗过程：

• 患者清醒状态下，肝素化并完成ECMO建立

• 全凭静脉麻醉诱导，诱导后氧饱和度在ECMO的运转下维持在72-80%

• 麻醉医生开始插管，最终宣告插管失败

• 耳鼻喉科医生进行气管切开，一番努力后气切口插入7号气管导管，保证气道安全，辅助通气

• 鱼精蛋白拮抗肝素化，停止ECMO运转，进行甲状腺手术

• 术后入ICU，患者最终顺利出院

• 方案：ECMO辅助+高流量经鼻给氧

• 过程：患者肝素化后建立ECMO，采用了VV通路，随后全凭静脉全麻，手术在ECMO辅助+高流量经鼻给氧下顺利完成，手术解除患者的气道梗阻情况，自主呼吸恢复后撤ECMO

• 结局：患者术后第二天顺利出院

• 策略：预防性的应用ECMO辅助麻醉

• 过程：患者肝素化后建立ECMO的VV通路，ECMO运转后开始麻醉诱导，并实施了BIS监测，在硬质支气管镜下完成了手术，切除了隆突上的肿瘤，充分止血后气管插管并辅助通气，经过46分钟的ECMO运转后成功撤机，并使用鱼精蛋白拮抗肝素化

• 结局：患者术后顺利拔管并出院

这是近几年ECMO参与困难气道处理相关文献报道的荟萃分析，从中我们可以发现，主要病例都集中在耳鼻喉头颈外科以及胸外科气管病变。这些病例用常规的困难气道指南均无法安全完成，而有了ECMO的参与，患者的治疗都非常成功。

再看一个新媒体的案例。今年2月，华西医院重症医学科、呼吸内镜中心联合麻醉科在ECMO支持治疗下，为一例肺癌术后气道重度狭窄病人顺利完成了Y型金属气道支架植入术，术后病人生命体征稳定，顺利撤离ECMO。

以上案例告诉我们，ECMO用于可预料的困难气道管理已经不乏成功的案例。那么，当我们面临非预料的困难气道、特别是面对CICV这样对麻醉医生“杀伤力巨大”的挑战时，ECMO是否会是渡我们生死涅槃的“诺亚方舟”呢？其实，“ECPR”即“ECMO+CPR"的成功已经给我们启示。

展望ECMO与紧急气道

2015年美国心脏病协会心肺复苏指南指出了ECPR的适应证：

①年龄18~75周岁；

②CA发生时有目击者，并有旁观者进行CPR，从患者CA到开始持续不间断高质量CCPR时间间隔不超过15min；

③导致CA的病因为心源性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、急性呼吸窘迫综合征等可逆病因；

④CPR进行20min无自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation，ROSC）、血流动力学不稳定或出现ROSC但自主心律不能维持；

⑤CA患者作为器官捐献的供体或即将接受心脏移植。

中华医学会急诊医学分会复苏学组,成人体外心肺复苏专家共识组.成人体外心肺复苏专家共识[J].中华急诊医学杂志,2018,27(1):22-29. 

其实，近年来ECMO已经在向床旁化操作无限接近，我们有理由推测：ECMO作为紧急气道管理的终极武器将写进困难气道管理的流程中。这一天也许并不遥远。

北京安贞医院心外重症中心主任、国内最早开展ECMO的专家之一侯晓彤说过“ECMO不仅仅是一套医疗设备，它重新划定了死亡的分界线，是上帝交给医生的另一个可以为生命全力以赴的手段。。。”