局麻气切还是清醒插管？这，是一个问题

这是一个年轻的小伙子，19岁，属于可预见的困难气道。

让我们来详细了解一下这个病例

病史简介

性   别】：男

【年   龄】：19岁

【主   诉】：发现喉结核10月，声嘶6月

【简要病史】：

患者10个月前出现咽痛，当地医院检查后确诊喉结核，无伴声嘶，有明显咽喉异物感，无咳嗽咳痰，无气急胸闷，有痰中带血丝，无进食梗阻，当地医院予以规律性抗结核治疗。

6个月前，患者开始出现声音嘶哑，不伴咳嗽咳痰，并伴运动后轻度呼吸困难。

3个月前，患者感冒后出现呼吸困难加重，并在路边发生晕厥，经120抢救入外院治疗，具体不详。

近3月患者始终感觉呼吸不畅，遂来我院就诊，门诊喉镜检查发现患者“会厌结构缺失，劈裂与咽侧壁疤痕黏连，声带固定，声门裂极小，声门下无法窥见”。遂以“喉狭窄、Ⅱ度喉梗阻”收治入院。

【既往史】：有结核病史10月，已正规治疗8月，目前情况可。

入院后其他检查无明显异常，明日拟在全麻下行”气管切开+喉狭窄二氧化碳激光松解术+右侧杓状软骨切除术”。

看到这里，大家在想什么呢？

这个麻醉方案如何制定？

这个插管怎么搞定？用什么工具？

让外科医生直接局麻下气管切开？

喉结核

喉结核（laryngeal tuberculosis）是最常见的耳鼻喉科结核病，好发于喉后壁、声带、室带及会厌，病理学上分为溃疡、浸润及肿块型， 一般认为是肺结核经呼吸道播散所致，少数为血行播散引起。临床表现为喉痛、声噺、呼吸困难、咯血、结核中毒症状等。

 我们面对的问题

Ⅱ度喉阻塞的病人我们接触过不少，喉狭窄多数是由于肿瘤压迫气道所致，当然还有些特殊的病例比如喉淀粉样变这种气道弥漫性狭窄的，以及双侧声带麻痹导致声门无法正常开启的患者。但当我们看到这个病人的喉镜照片时，确实感觉与众不同——没有会厌结构，整个喉咽腔也找不到明显的解剖标志。

这种结构的破坏是因为结核瘢痕所致，但声门在哪里呢？在喉腔的远端中部只能看到一个很小的开口，声门难道就在那个开口后面吗？

喉镜报告上确实写了“声门裂小，声带固定”，但从照片上似乎并不能看到声带的踪影，更不用提声门下了。那这个患者声门区的情况到底如何？

直观下无法判断，看来必须要借助患者的喉部CT了。CT影像确实证实了病人的喉镜表现，下图左侧红圈即喉镜照片下的小开口，从右侧的CT图像上可以看到声门上区域和喉腔已经被瘢痕组织完全隔离，只有那个小开口连通着。

再向下可以看到患者被独立隔开的声门上区域空间反而变大了，呈一个诡异“心型”，要进入这个空间必须钻过先前的那个小开口。

继续向下，CT终于扫到了患者窄小的声门裂，要知道，CT永远不可能正好扫到患者最窄的那个层面，因此他实际的声门开口会比CT图像上更小。

换句话说，患者的气道存在两处狭窄，一处位于喉腔，一处位于声门，这种情况我们也很少遇到。

怎么办？

    “这个病人即便做了松解手术，术中肯定也是要气管切开的。当然，如果能先插管后气切对病人更好”！ 这个回答肯定是所有外科医生不会漏掉的建议，能从容的气切，谁愿意局麻下挑战医患双方的自信心呢？

那么清醒气切还是全麻下气切？这是摆在我们面前的一个问题。
麻醉难点

第一，软镜能否顺利钻入喉腔尽头的那个小孔？有软镜操作经验的医生都知道，在没有周围组织支撑的情况下，要操作软镜钻入一个悬空的小孔并不容易，由于没有支撑会导致软镜远端挂不住目标，看得到，进不去。即便进去了，声门又在哪里？找到了声门，能通过第二段狭窄吗？

第二，如果软镜能够成功进入气管，气管导管能否通过两处狭窄？气管导管推送时卡管是软镜插管最常见的问题之一，虽然通常是由于导管卡在右侧环杓关节，但在这个病人气道狭窄的情况下，更大的可能是气管导管会将狭窄开口完全堵住，如果导管不能在很短时间内进入气管，即使局麻很完善并且最配合的患者也将很快出现窒息。

那么今天，我们到底将采取哪种麻醉方案呢？