低龄患儿的术后疼痛如何评估?疼痛是一种主观体验，当患儿因年龄太小而不能自己表达疼痛程度时，常采取代评估的方式进行，行为疼痛量表（FLACC）被推荐用于代评估低龄患儿的术后疼痛，然而主要局限性在于忽视了术后几天内的疼痛。作者发现虽然面部表情与术后疼痛相关，但它并没有应用于日常的临床实践中。因此本文中尝试使用一项新的五项量表（FASS）来评估患儿术后疼痛。该量表通过观察患儿术后面部表情来对其术后疼痛进行评分。这项前瞻性观察性研究在法国蒙彼利埃大学医院进行。2021年1月8日，该研究发表在《欧洲疼痛杂志》上。

01 研究背景

术后疼痛管理对于改善患者舒适度和确保良好的术后体验至关重要。疼痛管理需要准确的疼痛评估以及使用恰当的量表。患者自我报告疼痛程度是评估这种主观体验的最好方法。然而，在儿科人群中，对于年龄太小不能使用自我报告工具的儿童，需要旁人通过观察儿童的行为进行代评报告。行为疼痛量表（如FLACC）被推荐用于评估因年龄太小而不能使用自我报告工具的儿童术后疼痛。然而FLACC的主要局限性在于对于术后短时间内的疼痛评估不足，而且当患儿不太活跃时，行为疼痛量表存在检测不到疼痛即存在假阴性的风险。

疼痛的面部表情被认为是判断疼痛最敏感和特异的非言语指标，但在日常临床实践中并没有常规用于处理儿童术后疼痛。这项前瞻性研究旨在评估面部动作评分(FASS)这一五项量表在评估7岁以下儿童从术后直至出院的疼痛情况的可靠性（信度）以及有效性（效度）。

02 研究使用的评估量表

1.面部动作评分 (Facial action summary scores ,FASS)

即本试验的研究对象。

FASS是一个五项量表（皱眉，眼睛紧闭，鼻唇沟显现，上唇抬高，下唇压低）,该工具的面部绘制了五个动作单位的面部表情，编码为1（或0）表示存在（或不存在）。FASS的总分是评分项目的总和，因此在0到5之间。

2.FLACC量表法 (Face, legs, activity, cry, consoling）

FLACC是儿童术后使用最广泛的疼痛量表之一。这一行为观察量表使用从0到2分的5个项目来评估疼痛。FLACC在苏醒室特别有效。>3分表示中度或强烈疼痛。它被用来确认FASS在所有研究儿童中的表现。

3.经修正的面部疼痛量表 (Faces pain scale – revised ,FPS-R）

面部疼痛量表修订版(FPS-R)是一种有效的自我报告量表，用于≥4岁的儿童自我报告。

它有六张脸代表着六种不断增加的疼痛强度。在量表的背面，每一张脸都被编码为0、2、4、6或10来给疼痛程度打分，超过4级被认为是有必要进行干预的临床疼痛。

4.视觉模拟焦虑量表 (The visual analog anxiety scale，VAS-Anxiety）

视觉模拟焦虑量表(VAS-Anxiety)是一条10厘米长的水平线，有两个端点，分别标记为“不焦虑”（0cm）和“可能最糟糕的焦虑”（10cm），焦虑程度沿着水平线长度增加不断递增。超过3cm则判定为患儿存在焦虑。

03 研究方法

 研究设计：

这项前瞻性观察研究是在法国蒙彼利埃大学医院儿童外科进行的。纳入标准包括计划接受择期手术，年龄<7岁。排除标准包括：急诊、面部手术、慢性疼痛患者、智力残疾或任何可能影响疼痛面部表情的神经疾病(神经障碍、认知障碍、发育迟缓)。该研究获得监护人的知情同意。

研究过程：

麻醉方案和围手术期镇痛药的使用由麻醉医生决定。采用FASS对123名儿童的术后疼痛进行评估，并采用已经经过临床验证的FLACC量表作为标准来检验FASS在临床实践中的测量效度。同时尽可能收集年龄≥4岁患儿中使用FPS-R 进行的自我疼痛评分。患儿术后焦虑使用VAS-Anxiety来进行评估。

术后疼痛评估时间节点：

1) 进入PACU后：20min和 1h；

2) 离开PACU后：每天早上和下午，直到出院；

3) 每次给予补救性镇痛之前和之后。

每一次评估，FASS由两名不同的护士进行评定。所有初级或高级职称护士都参与疼痛评估，并接受了FASS评分的专门培训。

04统计学分析

1.Face validity (表面效度)

在所有评估中，没有发现遗漏项。参与评估的护士表示，由于FASS量表中附有直观的示意图片，使用起来既简单又方便。

2.Internal validity (内部效度)

1）Reliability (可靠性)

两名独立观察者的评分员间信度显示，五个项目（kappa系数，0.86-0.94）和总分（ICC，0.94；95%CI，0.93-0.95）的信度都很高

2）Construct validity（结构效度）

主成分分析得到的碎石图如图3(a)所示。只有一个特征值大于1，表明FASS是一维的。

图3(b)显示了根据因子分析FASS可能的维度数。项目与第一因子的相关系数为0.79～0.88。只有一个项目（皱眉）与第二个因素的相关系数大于0.4，但该项目与第一个因素的相关系数更大，这表明只应保留一个维度。

3）Internal consistency（内部一致性）

内部一致性很高，Cronbach α为0.89，表示该问卷信度非常好。当删除任何项目（0.85到0.89）时，该值没有增加。

3.Sensitivity to change（对变化的敏感性）

观察FASS对补救性镇痛的反应，补救性镇痛后评分显著下降（β-2.75[-2.96–2.54]，p<0.0001）。

4.External validity（外部效度）

1）Convergent validity（聚合效度）

以FASS与其他疼痛量表的相关程度评价聚合效度。与FLACC（r=0.9；p<0.0001）和FPS-r（4岁以上儿童）高度相关（r=0.8；p<0.0001）如图显示，在中度或剧烈疼痛时，五个动作单位的出现明显多于无疼痛或轻度疼痛时。在中度或剧烈疼痛的情况下，超过75%的病例出现眉毛和眼睛动作单位。

2）Divergent validity（发散效度）

用FASS与焦虑评分的相关性评价发散效度。发现中度相关（r=0.6；p<0.0001），仍然低于预先指定的有效鉴别效度阈值（0.7）。

5.Sensitivity and specificity（敏感性和特异性）

约登指数显示了两个可能的截断值，即1或2（图7B）。假阳性的数量从截断值为1时的20个下降到截断值为2时的5个，假阴性的数量也很低（分别为3个和6个）。因此，把截断值设为≥2/5具有较高的特异性（97%）和敏感性（82%），假阳性和假阴性病例均较少。

6.Cutoff determination（截断值确定）

在临床实践中需要截断值来做出是否进行干预的选择。我们以FPS-R自评作为4岁及以上儿童的参考标准，确定一个截断值，评估FASS的诊断准确性。在我们的分析中，不能仅通过约登指数来确定截断值，约登指数有两种可能的值(1或2)。当观察每个可能值的假阳性数时，以2作为截断值似乎是最相关的，具有良好的特异性(97%)和敏感性(82%)。减少假阴性的数量是FASS的主要优势。

05结  果

本研究已在开发研究中进行了内容效度调查。FASS内部效度高，信度好(组内系数为0.94)，Cronbach α值高(0.89)。与疼痛量表(FLACC和FPS-R)的聚合效度较高(r > 0.8)。补救性镇痛后评分显著下降，证实了对疼痛变化的敏感性。当阈值为2/5时，FASS具有良好的特异性（97%）和敏感性（82%）。假阴性数量较低是FASS的主要优点。

FASS的评估接受度非常高。与需要准确阅读所有项目反应模式的行为量表相比，该工具只有5个项目和一幅附带图片，只需简单培训即可快速开始测评。

FASS的可靠性很好，ICC为0.94 (95% CI, 0.93-0.95)。这确保了不论护士对量表的评分如何，病人的评估都保持稳定。内部效度高。FASS是一个单维工具，具有较高的Cronbach α(0.89)，当删除任何项目时，该Cronbach α不会增加。

06结论

这项观察性研究证明了以FASS评估7岁以下儿童术后疼痛的有效性和可靠性。在日常临床实践中，FASS是一种简便、特异、敏感的通过面部表情评估患儿术后长期疼痛的工具。

翻译：海军军医大学 麻醉科 杨心月

审校：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 麻醉科 乔晖