01

【术前服用抗精神病药患者术中顽固性低血压1例】 

    ——复旦大学附属眼耳鼻喉科医院  李  想

     6月20日，本月的病例讨论是关于1例术前服用抗精神病药物患者术中顽固性低血压的处理。本次讨论会邀请到了复旦大学附属中山医院薛张纲教授、上海交通大学附属瑞金医院卢湾院区李启芳教授一起进行线上讨论。

基本情况

        患者女性，73 岁，身高 151cm，体重 53kg，BMI 23.2，右耳流脓伴听力下降9月。9个月前出现右耳内流脓伴听力下降，抗炎治疗后好转，后反复发作。我院拟“右侧中耳胆脂瘤”收入院。发病以来听力下降渐进性加重，饮食、睡眠正常，二便无异常。精神分裂症30余年，口服利培酮、富马酸喹硫平片，控制可。否认药物、食物过敏史， 40年前性右侧中耳乳突炎手术，3个月前于我院行左乳突开放术。胸片：右上肺野一陈旧性小钙化灶。D-D二聚体4.87μg/ml。

问题思考

1、麻醉过程中出现顽固性低血压可能的原因是什么？

（1）麻醉因素：各种麻醉药物对心肌和血管的扩张作用，低二氧化碳血症，禁食容量缺失等原因导致的低血血容量，缺氧导致的酸中毒，以及低体温可造成低血压。

（2）手术因素：术中失血失液未能及时补充，副交感神经区域操作引起的神经反射，手术操作压迫心脏及大血管可以造成低血压。

（3）患者因素：术前就有明显的低血容量而未给予纠正，肾上腺皮质激素功能衰竭，严重的低血糖、心律失常或急性心梗可以伴有不同程度的低血压。心脏功能不全，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等，内分泌紊乱甲状腺功能减退危象。

（4）过敏：围术期使用药物及液体导致病人出现变态反应可能导致呼吸困难及顽固性的低血压。

2、术中出现顽固性低血压血管活性药物的处理是否得当？

患者术前服用抗精神病类药物喹硫平与利培酮，其作用为阻断肾上腺素α受体，同时两种药物能增加麻醉药效能，加重循环抑制作用，导致术中严重低血压。如术中使用肾上腺素等α、β受体兴奋剂持，可能由于α受体已被阻滞而仅带来β受体激动作用，从而翻转肾上腺素的升压作用而导致低血压。术前服用抗精神疾病药的患者术中低血压时，应及时应用单纯肾上腺素α受体激动剂（去氧肾上腺素，去甲肾上腺素），而避免使用有β受体激动作用的药物（麻黄碱，肾上腺素，异丙肾上腺素）。

专家点评

【韩园副教授】：患者出现术中顽固性低血压，除了麻醉因素带来的各种药物对心肌的抑制和血管的扩张作用，禁食容量缺失等原因导致的低血血容量，是否排除了过敏反应？术中是否充分补充容量、抬高下肢等来缓解低血压,并且是否有效？

【李启芳教授】：精神类疾病是一种影响人们生活的慢性疾病，全世界精神病患者约4.5亿，我国则超过1亿。需要手术治疗的精神疾病患者越来越多；术前服用抗精神疾病药物的患者越来越多；新型抗精神疾病药物不断问世。

抗精神病药可分为第一代和第二代（非典型）两大类。第一代抗精神分裂症药物（如氯丙嗪）已经能有效地减少和控制症状但副作用较多。一般推荐第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、奎硫平等作为一线药物；第一代及非典型抗精神病药物的氯氮平作为二线药物使用。这类病人要注重术前访视工作。麻醉可能会诱发精神分裂患者的幻觉妄想，所以如果不是紧急手术而是择期手术，建议患者在病情控制稳定的情况下，再去选择手术和麻醉，且麻醉前一天通常需要停用抗精神病药。

（1）这类患者沟通较为困难，其周身情况可能被掩盖。这类患者患糖尿病、呼吸以及循环系统疾病风险增加，还可能存在内分泌、免疫、心血管系统异常，也可能存在营养不良等情况，需要特别注意有无感染、败血症及癌转移等情况；

（2）了解抗精神病药物的使用情况，并于外科医生以及精神科医生合作，调整药物。

（3）考虑到抗精神病药物对心脏的影响，应该注重心电图检查，必要时可加做心脏超声的检查。

【薛张纲教授】：此病例首先排除过敏导致的低血压，过敏反应一般发生在用药过后，短期内出现血压下降，气道高反应等表现。此患者气道方面无变化，后续再次使用药物无过敏的表现，基本排除。术中的低血压更多考虑麻醉诱导带给病人的影响。异丙酚用于全麻诱导和维持可以引起血流动力学改变，对心血管有一定抑制作用，表现为血管扩张和血管阻力降低。而且血压下降的程度和注药速度相关。同时阿片药物舒芬太尼和瑞芬太尼的用量也不低，病人为高龄女性，加之术前禁饮禁食，容量相对较低，极易出现因诱导药物所致的低血压。术前服用精神类药物对血压的影响是小的，病人出现低血压后使用肾上腺素的效果明显好转。术前长期服用精神类药物的病人要关注抗精神病药物镇静和抗焦虑作用，这类药物有可能加强麻醉药的效果也可能产生耐药性。手术过程当中应该加强生命体征的监测，维持麻醉平稳，循环平稳，监测体温，最好有麻醉深度监测如BIS监测。麻醉期间要注意药物的相互作用，尽量避免可能诱发精神病发作的药物比如氯胺酮、安氟醚等。术后应减少不良刺激，比如疼痛、气管刺激、导尿管刺激。完善的术后镇痛，继续抗精神病药物治疗、预防精神病症状的发作。

我的感悟

本例患者术前长期服用抗精神病药物喹硫平+利培酮，发生术中顽固性低血压的主要考虑的主要原因为麻醉诱导药物和容量不足导致，可能的原因为抗精神病药物和术中使用药物的协同作用。结合本院临床实际情况，总结了以下几点此类患者的围术期麻醉管理要点：

1）加强防范意识做好术前访视工作,全面了解患者病情，既往史，过敏史。详细评估患者心肺功能及其他重要器官的储备功能。必要时请专科会诊，及时处理并发症，全面评估手术及麻醉风险，充分和患者及其家属沟通，交代围术期麻醉风险。

2）提前准备好血管活性药物（去氧肾上腺素，麻黄碱，去甲肾上腺素）。

3）麻醉诱导应采用低剂量慢诱导的方式，避免血流动力学的波动。格外小心抗精神病药可加强麻醉药所致的低血压及镇静状态。注意体温保护。麻醉诱导前充分补液。

4）加强生命体征监测，建议予以有创桡动脉血压监测与麻醉深度监测。

5）术中发生低血压时，选择患者敏感的血管活性药物，同时调节麻醉深度与补液扩容。如去氧肾与麻黄碱升压效果不佳，则更换去甲肾上腺素泵注，以维持患者血压在基线±20%范围内。

6）手术结束前提前告知PACU该患者特殊情况，转运患者前确认血压是否正常，将患者术中所用血管活性药物一同送至PACU。与PACU医生与麻醉护士详细交班，嘱严密监测复苏期循环状态。根据患者血压采取相应的复苏期血管活性药使用方案。完善术后镇痛，避免苏醒期出现的躁动以及精神行为的异常。

02

【围手术期肺梗的救治】

上海交通大学附属胸科医院  吴镜湘教授

   6月27日，上海交通大学附属胸科医院麻醉科主任吴镜湘教授为大家带来了《围手术期肺梗的救治》。

      围术期肺栓塞是临床当中较为严重的一种疾病，有着较高的病死及发病率，每年大约有 10% 左右的患者在发病后的1h 死亡。溶栓医治不仅能在较短的时间内改良患者临床当中的症状，还可以稳固其血流动力学，在临床当中有着特别重要的意义。

  吴镜湘教授通过一个生动的病例给我们精彩地讲述了肺栓塞的病理生理、临床表现、预防措施、处理原则和手段。专家指出，需要增强对于此类病症的临床分析，掌握并了解其临床的有关症状，从而达到早发现、早治疗的目的。此疾病在临床中的症状表现，例如晕厥、休克、胸闷、发绀、胸痛与呼吸困难等现象。完善各项检查，如急性心肌损伤标志物、Ｄ-二聚体、心电图、胸片等检查帮助诊断。选取超声来实行诊断，不仅没有创伤，且安全可靠，能当做对溶栓医治有效性的评价措施。辅助检查方面， 血浆 Ｄ-二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。尽管 Ｄ-二聚体不能确诊PE，但是阴性结果（Elisa法测定<500mg/L）可排除PE。心电图、Ｂ型钠尿肽前体、肌钙蛋白Ｔ会有明显异常。肌钙蛋白是目前检测心肌损伤最灵敏和最具有特异性的心脏生物标记物。如患者发病时胸片出现右上纵隔影增宽的影像学表现， 提示其右心系统急性扩张，可依据其病史、发病表现与辅助检查早期确诊以达到尽早溶栓的目的。抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗 , 只要临床高度怀疑急性肺栓塞 , 确诊前应开始肝素抗凝治疗 , 不能因为等待确诊检查结果而延误治疗。溶栓治疗能快速溶解血凝块 , 增加肺血流量，愈早溶栓效果愈好 , 目前肺栓塞的溶栓时间窗延长至 14 d。若没有溶栓绝对禁忌证 , 应积极进行溶栓治疗。临床当中从大量的经验中分析得出，对于肺栓塞的患者及时并有效的选取抗凝与溶栓医治，能有效改善患者生命体征，并发症可以得到缓解。吴教授的精彩授课，让同事们都受益匪浅。

我的感悟

       熟悉肺栓塞的临床表现，根据临床表现及相关实验室检查早发现早诊断并给予恰当治疗 , 有助于减少漏诊、改善预后 。单纯的临床资料不足以确定肺栓塞时 , 需选择合适、 相对特异性影像学检查并结合临床资料进行确诊 , 尽快治疗 , 降低肺栓塞的患病率和死亡率。