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【脑卒中高风险患者的围术期麻醉管理问题分析】

——上海市交通大学附属第一人民医院 姚俊岩

7月11日，上海市交通大学附属第一人民医院麻醉科副主任姚俊岩教授带来了专题讲座《脑卒中高风险患者的围术期麻醉管理问题分析》，大家受益匪浅。

     围术期脑卒中是指术中或术后30天内发生的缺血性或出血性脑梗塞。近30年脑卒中发病率呈现上升趋势，其发病率与手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。

脑内灌注存在2个薄弱区，分别是皮层分水岭和内分水岭，是脑卒中的高发区。从病理生理来讲，脑卒中分为出血性和缺血性脑卒中。临床上以缺血性脑卒中为最常见，发生率高达60~80%，姚俊岩主任从如何知晓？如何避免？一旦发生，如何降低损失？三方面逐步进行阐述。

一、如何知晓脑卒中？

（一）如何早识别患者高危？危险因素有哪些？

1、患者相关：年龄因素、脑血管疾病史、急性肾衰、高凝状态或停用血栓药物、COPD\吸烟以及需要药物控制的高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常等

2、手术相关：麻醉方式、手术类型、手术时长、术中/术后并发症—比如低血压/高血压、房颤、高血糖/低血糖等

（二）如何术中及时识别脑卒中？还需哪些监测技术？

1、经颅多普勒超声（TCD）：可及时有效地发现92%的栓塞，通过早期治疗可降低60%的脑卒中发生率

2、 脑电双频指数（BIS）：能够反映急性脑缺血的发生；突然下降可能提示脑血流低灌注；持续性异常低下则提示可能发生脑卒中

3、脑氧饱和度监测（rScO2）:有利于早期发现脑血氧饱和度下降；rScO2降低50%并持续50min以上时会导致脑梗死

二、如何避免脑卒中发生？

（一）围术期药物的停用？停哪些？怎么停？

1、 抗凝药以及抗血小板药物：根据出血风险以及血栓风险及危害做出平衡合理用药，或者寻找替代治疗

2、他汀类药物停用可能会增加严重的心脑血管事件发生率；β-受体阻滞剂应避免术前短期使用

（二）麻醉方式和麻醉药物的选择

1、恰当的麻醉选择可降低围术期脑卒中风险

2、没有证据表明静脉麻醉药或吸入麻醉药之间有差异

（三)  术中管理

1、术中血压管理是预防脑卒中的关键：非高血压患者术中血压降低不超过基础血压20%；高血压患者建议维持在术前基础血压水平

2、术中血糖的维持

三、一旦发生，如何降低损失？

（一）脑卒中术后早期识别方法

1、NIHSS评分量表：建议对高危患者常规使用

2、FAAST测试表：简单有效的评估，可用于术后早期

3、影像学检查：CT主要用于检查有无脑出血，对缺血性脑卒中敏感性较差

（二）脑卒中的治疗

心电监测、吸氧、阿司匹林口服、血糖目标治疗

1、 静脉溶栓：正常3~4.5h以内

2、 机械取栓：正常6h以内

7月18日，本月病例讨论一如既往得到了复旦大学附属中山医院薛张纲教授的指导，同时邀请到了复旦大学附属华东医院顾卫东教授的出席。

【病例介绍】

两位教授与大家就该患者术后是否发生了ACS？和麻醉管理有关吗？如果再次入院手术需要完善哪些检查？等问题进行了热烈讨论。

【病例讨论】

顾卫东教授总结：

1、该患者为61岁女性，除术前血压偏高及血脂偏高外，术前并无冠心病病史；术中循环管理和术后复苏总体都比较平稳，该患者发生术后胸闷应该和麻醉本身无关。

2、该患者发生术后不适是在回到病房后3h，尤其是午饭后，诱因是不是和患者进食有关，是不是进食后血液再分配，胃肠道血液增加，从病史上该患者不能诊断ACS，更谈不上发生术后心肌梗塞。当时发病表现为胸闷头晕，也不能诊断为不稳定型心绞痛。

3、从后续的心电图检查看，患者是有心肌缺血的；硝酸甘油含服后症状加重，当时是不是发生了冠脉痉挛？因为硝酸甘油主要作用不是扩张冠脉，其主要是扩张静脉系统，减少回心血液，减少负荷；一旦发生了冠脉痉挛，应该首选钙离子通道阻滞剂更合适。

4、这个患者除外心肌缺血外，并不能排除术后发生心律失常-室性早搏导致的胸闷不适，我们如果进一步跟踪心电图也许能找到答案。

5、后续再次入院治疗，建议术前完善冠脉造影或冠脉CT，进一步明确冠脉狭窄情况，明确诊断；术前血压也要控制，尤其他汀类药物应该服用。如果明确术前冠脉狭窄，建议术中收缩压维持在110mmHg左右，且术中升压首选去氧肾上腺素。

薛张刚教授：发生问题，我们要寻找证据

1、该患者入院和入手术室血压偏高，说明患者术前有高血压，但不严重，从心内科角度讲需要进一步治疗高血压，但从麻醉角度讲并不影响本次麻醉实施。

2、回顾该患者麻醉过程，血流动力学基本稳定，手术时间也比较短，术中镇痛及术后复苏都平稳，因此可以判定这起事件和麻醉过程没有太大关系。

3、轻度心肌缺血一般不会导致患者明显的胸闷等不适症状。如果患者既往没有心律失常，新发心律失常是可以导致患者出现明显的胸闷等不适症状的。该患者服用耳鼻喉科医生开具的治疗头晕的西比灵等药物后缓解了患者胸闷等症状，这个药物是否有潜在的镇静作用，如果当时给患者开具镇静药物也许能解决问题。

4、这个患者的心脏问题是客观存在的，术前ECG正常，术后出现了室性早搏且合并有症状，说明这个早搏是病理性的；而且术后ECG有ST-T改变，考虑患者有前降支冠状动脉狭窄，但不严重。该患者的心肌酶是不适症状后3h左右检测的，虽然正常，但仍应继续跟踪心肌酶变化，综上该患者不能诊断为ACS。

5、患者是否发生急性冠脉痉挛？如果有，舌下含服硝酸甘油应该有效，且会表现为一过性ST段抬高，但该患者服用硝酸甘油后症状加重，由此可以排除冠脉痉挛即变异型心绞痛。变异型心绞痛是指新发心绞痛、静息心绞痛、急性心梗后早期心绞痛，血运重建后心绞痛、冠脉搭桥围术期心绞痛等。

6、如果该患者再次手术，同意顾主任意见，完善术前血压调整，由心内科医生给出合理治疗意见；且该患者已经在预约完善术前心血管检查，进一步明确病因；建议术中应用少许右美托咪定镇静。