【缪教授谈肝病】孕期抗病毒宝典（下）
编辑：郑泽民 来源： 日期：2014/7/28 15:06:27
接下来需要关注的是，核苷类药物能否有效地阻断乙肝病毒在宫内传播?验证这个问题的主要答案是在用药后能否有效地抑制体内的病毒复制，也就是说，能否在较短时间内将病毒量控制在10的4次方以下。这个问题很复杂，需要临床及患者认真领会。
国际指南推荐的疗法是根据有限的临床试验得出的，即在孕晚期(怀孕后的最后三个月)开始服用抗病毒药物。根据这个做法，一个最直观的问题是：来得及抑制病毒吗?是的，对于不少孕妇而言可能“来不及”。无论使用的是替比夫定还是替诺福韦，都难以确保在三个月内将孕妇体内的病毒抑制到10的4次方以下，尤其是在尚未发生免疫激活时，也就是转氨酶一直正常的孕妇，就更难保证在有限的时间内有效抑制病毒复制，所以我们不能回避这个问题。
可供调整的方案有二：一是体内病毒有效抑制之后再受孕;二是怀孕早期即开始抗病毒治疗。笔者重申“复杂性”三个字。年龄在25岁左右的育龄妇女，是否已经发生对乙肝病毒的免疫激活，这是很难确定的。对于已经发生免疫激活，即转氨酶升高、肝脏在遭受免疫损害的女性，正确的选择应该是立即抗病毒治疗，以期抑制病毒复制和修复肝脏损害，在病毒量到达不可测水平、转氨酶基本正常后受孕。如果不抗病毒，不仅升高怀孕后胎儿宫内感染的危险性，还因业已存在肝损害以及怀孕后肝脏负担的大大增加，有可能会有病情十分严重的妊娠脂肪肝的危险发生。这样的教训(生命的教训)绝非罕见!至于说“怀孕早期”，早到什么时候?应该是在怀孕一个月之后，最好是怀孕后3个月。生长3个月的胚胎对药物已经有很好的耐受性，但是同样存在不能有效抑制孕妇体内病毒，进而不能确保有效阻断乙肝病毒宫内传播的问题。
归纳一下，建议拟作家庭计划的夫妇，要充分地权衡利弊，从以下三个风险中寻找平衡点：第一，不抗病毒，存在宫内感染的危险;第二，不抗病毒，肝脏一直在受损中，孕妇在怀孕后期面临严重肝病的风险;第三，抗病毒治疗，药物可能给胎儿和孕妇带来的风险。至于采用干扰素抗病毒，不是本话题要讨论的内容，因为使用干扰素者不可受孕。
笔者在长期的临床实践中发现，90%左右的孕妇本人不愿意让乙肝病毒“传宗接代”，更希望在抑制病毒复制之后再怀孕，但也有10%左右的女性或其家庭成员(包括丈夫和双方父母)，不甘冒药物损害的风险。在医学上还没有充分证明药物100%安全之前，临床医生必须告知相关数据和事实，由孕妇及家庭成员做最终决定。但是从风险-收益比来看，临床越来越倾向于尽早抗病毒治疗。
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